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健康活力 伤寒论198条咳嗽

时间:2024-11-21 16:16:37 点击:178 次

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伤寒论198条咳嗽

伤寒论198条阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

【摘要】  《伤寒杂病论》作为中医辨证论治第一书,首创了六经辨证论治体系。其论治,必因证设方,因方用药,法度谨严,对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。《伤杂病寒论》中对不同原因所致的咳嗽,有精辟的论述和行之有效的治法。本文从饮咳、热咳、虚咳三方面阐述其证治规律,以期对临床应用提供依据。 

“咳”亦称咳嗽,是肺系疾病的常见症状,有时也作为病名出现。《伤寒杂病论》中尚记载有“咳唾”“咳烦”“咳逆”“咳喘”“咳满”“时咳”等不同称谓。汉代以前咳与咳嗽意义相同。金?刘河间《素问病机气宜保命集》云:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为痰也。”咳之论始于《内经》,《素问?咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”不仅指出咳的病位,且五脏六腑功能失调累及于肺,均可出现咳。后世对咳的阐述多有发挥。《景岳全书?咳嗽篇》云:“咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,二曰内伤,而尽之矣。”说明外感六淫邪气、脏腑内伤,累及于肺,肺失宣降,肺气上逆,则发生咳。然对咳病因、病机、证治的系统论述,则首见于《伤寒杂病论》,其中治咳之方剂乃众方之祖,至今,仍为治咳之有效良方[1]。笔者对《伤寒杂病论》中论及咳的相关条文进行分析、考证,依据病因病机、证候表现、出现频次分为饮咳、热咳、虚咳,总结其证治规律如下。

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1 饮咳

寒饮郁肺,或外有寒邪,内有水饮;或水饮郁久化热;或痰浊内盛;或脾虚水饮内停,遏阻肺气;肺失宣肃,出现咳嗽的证候。

1.1 寒饮咳嗽

寒饮郁肺,肺失清肃,肺气上逆,发为咳嗽。《金匮要略》“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”“冲气即低而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。” 

1.2 痰浊壅肺

《金匮要略》云“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”痰浊内盛,壅塞于肺,肺气不利,发为咳嗽。

1.3 风寒挟饮热

《金匮要略》中“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”从脉象论述咳嗽的证治,推测其病机为外有风寒,内有饮邪挟热,肺气上逆,发为咳嗽[3]。

1.4 脾虚饮停

《金匮要略》云“脉沉者,泽漆汤主之。”脉沉主里,主水,其病机为脾虚运化失健,水饮内停,肺气上逆作咳。

1.5 饮热郁肺

因外感风寒,水饮内作,水饮挟热邪上逆犯肺,肺气胀满而咳嗽。《金匮要略》“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”

1.6 外寒里饮

《伤寒论》40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”因外感风寒,内挟水饮,寒饮上搏于肺,肺失宣肃,肺气上逆作咳。

1.7 寒饮挟热

《金匮要略》云“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之。”内有饮邪郁热,又外感风寒,以致风寒束肺,水饮犯肺,肺气上逆而咳。

2 热咳

郁热闭肺,腐败成脓,或阳气内郁;或正邪交争,少火被郁;或热邪上亢,波及于肺;以致肺气受损,宣降失司,出现咳嗽的证候。

2.1 肺痈咳嗽

肺痈是由于感受风热毒邪所致,病情发展分为表证期,酿脓期,排脓期三个阶段。以咳嗽,胸痛,吐脓痰腥臭为主症。《金匮要略》“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”风热犯肺,肺气不利,痰浊塞肺,肺失肃降,肺气上逆,发为咳嗽。

2.2 阳郁咳嗽

《伤寒论》318条“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”咳嗽是少阴阳气内郁,不能外达[5],出现四逆的或然症之一。

2.3 少阳咳嗽

《伤寒论》96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴。或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”咳嗽乃少阳病之或然症,因太阳病邪传少阳,或外邪直袭少阳,正邪交争于半表半里,少火被郁,火邪上窜及肺;或影响三焦的水道通调;以致肺失肃降,肺气上逆而咳。

2.4 阳明咳嗽

《伤寒论》197条“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。”阳明病病初,由表传半表半里,呕而咳即少阳病,还没到阳明病大热汗出的时候,所以无汗。手足厥不是寒厥,是热厥。由于有热,而且热往上攻,所以必苦头痛。假设不咳不呕,手足不厥,既无少阳病而热又不甚,头就不痛。198条“阳明病,但头眩不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛。若不咳者,咽不痛。”阳明病恶热而不恶寒,头眩与不恶寒在一起,就是热象,热攻冲上头,则头眩。由于热邪上亢波及肺则咳,又热又咳,嗓子因咳而伤,故痛。

3 虚咳

因肺气虚弱或其他脏腑虚损,功能失调,累及于肺,肺失宜肃出现咳嗽的证候。

3.1 虚寒咳嗽

《伤寒论》316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”少阴病日久不愈,邪气深入,殃及于肾,肾阳日衰,阳虚寒盛,水泛为咳。

3.2 虚热咳嗽

《伤寒论》319条“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”少阴病阴虚有热,兼水气内停,水热互结,上犯于肺,肺失肃降,肺气上逆,发为咳嗽之证。《金匮要略》“火气上逆,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”呕吐频作,或发汗太过,或消渴,小便利数,或大便难,攻下太过等,致肺胃津液耗伤,阴虚火旺,虚热灼肺金,肺失肃降,肺气上逆,发为咳嗽。

4 讨论

《伤寒论》中论及咳的条文分别见于辨太阳、阳明、少阴病脉证并治篇。《金匮要略》在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》和《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对咳嗽进行了专题论述。但肺痿、肺痈、咳嗽上气三者病位均在肺,共有咳嗽症状;痰饮咳嗽病中重点论述痰饮,咳嗽也不过是痰饮病的一个症状。《金匮要略》中胸痹典型证“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”是因上焦阳虚,胸阳不振,中焦饮停,阴寒内盛,阴邪乘虚上居阳位,致胸背之气痹而不通,累及肺气,宣肃失司,肺气上逆,发为咳嗽之证。咳也是其临床表现,故未作详细分析。

咳嗽作为儿童时期肺系疾病最常见的症状,可见于上呼吸道感染、气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病的病程中。按其发病原因,可分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽多因感受风寒、风热,或挟湿、挟燥,一般起病较急,病程较短;若挟湿挟燥燥,一般起病较急,病程较短;若挟湿挟燥则病程亦较长。内伤咳嗽则多由肺脏虚弱或他脏之病,累及于肺而咳,一般病程较长,反复发作。小儿由于具有脏腑娇嫩,形气未充,肺常不足的生理病理特点,更易出现咳、喘等肺系症状;且为稚阴稚阳之体,不耐克伐,临床辨证,遣方用药更应审慎中病[7]。

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《伤寒杂病论》组方严谨,用药精当,用于儿科临床咳嗽证治,疗效卓著。如小青龙汤,不仅可用于治疗风寒束表,肺气不宣的急性支气管炎;还可改善寒痰伏肺,痰阻气闭儿童哮喘的临床症状。但仲景总是在辨明病机的基础上,提出相应的治法并提当用何方,所以治疗中应谨守病机;由于方有常而病无常,要使方病相应,还必须进行有原则的加减。脾为后天之本,小儿的生长发育、疾病的恢复全赖脾胃健运生化,肺脾又为母子之脏,在咳嗽的证治中更要重视顾护脾胃,切勿使之损伤。(转载)

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