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健康活力 《失眠》——胡希恕

时间:2024-10-28 22:31:36 点击:93 次

胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,生于辽宁省沈阳市,是我国近代著名中医经方临床家、教育家。他一生致力于《伤寒论》《金匮要略》的研究,并将其方证灵活地应用于临床,取得了卓越的疗效。为国内外学者所称道。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。胡希恕青年时拜清末进士、名医王祥徵为师学习中医,于1919年参加沈阳市政公所中医考试,获取中医士证书并个体行医,后于1931年在北京个体行医,与陈慎吾、谢海洲等老中医办学,传播中医学术。1952年经北京市卫生局批准,开设北京私立中医学校。1958年调入北京中医学院任内科学教授、附属东直门医院学术委员会顾问等职。

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胡老医案

(例1)武某,男,31岁,首都机场病案号563。初诊日期1966年3月18日:3年来失眠、身热、自汗,西医诊断为汽油中毒后遗症。每晚睡3~4个小时,常有头痛、头晕,口干思饮,大便先干后溏,一日2~3行,小便黄赤,舌苔白微膩,脉虚数。此湿热上扰,治以利湿清热,与猪苓汤加枣仁:

猪苓3钱、茯苓3钱、泽泻5钱、滑石5钱、阿胶3钱、酸枣仁8钱。

二诊3月25日:上药服6剂,眠好转,可睡4~5小时,头痛头暈也减,大便溏日1~2行,上方加苍术3钱。

三诊4月1日:睡眠基本如常,头痛已,有时头晕,他症已不明显,上方继服调理。按:此是汽油中毒(铅中毒)引起的神经功能紊乱,因症状表現为少阴、太阴的并病,而呈猪苓汤方证,故用猪苓利水清热,与茯苓、泽泻、滑石为伍,协力利水,复用阿胶益阴润燥、酸枣仁收敛安神,故用于湿热上扰兼有阴血虚之不寐。

(例2)金某,女,29岁。初诊口期1965年12月22日:失眠巳十二三年,中西医洽疗均无效,近两月几乎整夜不能人睡,虽感很困倦但脑子很清醒,白天则头昏脑胀,咽千,别无明显不适,但每经前腹痛明显,舌苔白微黄,脉沉实。此瘀血阻络,阳不人阴,与大柴胡汤合桃核承气汤加生龙牡:

柴胡4钱、半夏4钱、黄芩3钱、枳壳3钱、白芍3钱、生姜3钱、大枣4枚、桂枝3钱、桃仁3钱、丹皮3钱、茯苓3钱、大黄2钱、炙甘草2钱、生龙骨1两、生牡蛎1两、芒硝3钱(分冲)。

结果:上药服3剂,能睡一二小时,头昏头胀减,去芒硝继服6剂,月经行未见腹痛,睡眠如常。

按:《伤寒论》第237条曰:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血”。是说蓄血、瘀血阻络,血不能上养于脑,脑神不足,故喜忘。同理血瘀血不能上养脑,阴血虚则阳不能人于阴,则难成眠。本患者有经前腹痛,瘀血证确凿,故主用活血祛瘀方药而收捷效。用大柴胡汤合桃核承气汤是临床经验,辨方证准确也非一日之功。

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(例3)张某,男,38岁,病案号182577。初诊日期1965年12月13日:失眠巳一年多,左腹时痛,时心悸,常呵欠,流眼泪,舌苔白賦,脉弦。此血虚水盛,治以养血利水,与当归芍药散合苓桂术甘汤酸枣仁汤加减:

当归3钱、白芍4钱、川芎3钱、苍术3钱、泽泻4钱、茯苓5钱、桂枝4钱、知母3钱、炒枣仁5钱、炙甘草2钱、生龙骨1两、生牡蛎1两。

二诊12月20日:上药服3剂,仍失眠,胃脘感凉,嗳气多,食后心下满。上方去知母,加半夏、生姜各3钱、橘皮4钱。

三诊1966年1月3日:左腹痛已,嗳气减,心悸、失眠好转,仍服上方调理。

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按:阴血虚之失眠,用酸枣仁汤补虚敛神以安眠。当血虚同时水饮盛时,必在养血的同时与以温阳化饮。当饮重阳虚明显时,益阴除烦的知母因过于苦寒不宜服用,当依证加入半夏、生姜、陈皮温中化饮之品。以上是胡老治疗脑系病部分病例,虽然不全面,但可以看出用经方可有效治疗各种功能性或器质性病变。同时还可看出,中药治疗脑系病之所以有效,是在中医理论指导下取得的,尤其是其病因病理、药物的作用原理,皆要遵循中医的理论。更值得说明的,胡老治脑系病,不论病情复杂简单,不论病程长短,皆用药少而精,且疗效突出,其关键是辨方证准确之功。

(例4)张某.女,65岁,病案号16248。初诊日期1965年12月13曰:多年失眠,久治无效,现症:常失眠,轻时能得暂寐,但梦扰不已,重时则连续一二天整夜不眠,常头晕,口干,心悸,心烦,自汗,舌苔白,舌质红而干,脉细数无力,右手为甚。证属阴血虚损,阳不得入于阴.治以敛阳入阴,与酸枣仁汤加生龙牡:

生枣仁1两,知母4钱,茯苓5钱,川芎3钱,炙甘草2钱,生龙骨4钱,生牡蛎8钱。

二诊12月17曰:上药服3剂,睡眠已稍安,但仍心烦、心悸、自汗出、头晕、口干不欲饮明显,上方去生龙骨,加当归3钱,白芍4钱,桂枝3钱,白术3钱。

三诊12月22曰:上方服3剂,一切症状均除,为巩固疗效,继服上方3剂。

按:此是常见的阴血虚而致阳不入于阴的失眠。酸枣仁为一收敛性的强壮药,尤其有强壮神经及安神作用,在本方用为主药,取其补虚敛神以安眠,复以川芎、甘草和血缓急,知毋、茯苓解烦安悸。更加生龙牡强壮收敛药.不仅敛汗固精,更能敛神定志,总之全方益阴和血,敛神定志,使阳入于阴,故为安眠常用方药。

《金匮要略》中记载:"虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”也就是说,本方是治疗因虚烦所致失眠。中医学理论认为,“心藏神""肝藏魂”失眠与心肝一脏关系最为密切。“肝主藏血”,血虚生内热、虚热内扰,加之血虚不能养心,则神魂不宁,所以心烦不得眠。因此,酸枣仁汤主治的失眠属于肝血不足,虚热内扰、血不养心而致,失眠者常伴有心悸、盗汗、头目眩晕、咽干口燥、脉细弦等症状。现代多以本方加减用于治疗神经衰弱、更年期综合征、焦虑症等病症。

酸枣仁为一收敛性的强壮药,尤其有作用于神经,在本方用为主药,取其补虚敛神以安眠,复以川芎、甘草和血缓急,知母、茯苓解烦安悸,故治虚烦不得眠而心悸者。方中更加生龙牡强壮收敛药,不仅敛汗固精,更能敛神定志,总之全方益阴和血,敛神定志使阳入于阴、故为安眠常用方药。

药理研究表明,酸枣仁具有显著的镇静、催眠作用;茯苓、川芎有明显的镇静作用,能对抗咖啡因的兴奋作用。张仲景的酸枣汤,对后世影响深远,不少治疗失眠的方剂都是在此基础上产生的。如唐代孙思邈《千金方》中的酸枣汤、王焘《外台秘要》中小酸枣汤、宋代《大平圣惠方》中的酸枣散,《类证活人书》中酸枣汤,它们都是治疗失眠的有效方剂。

临床应用酸枣仁汤,根据具体情况多有加减。血虚甚者可加当归、龙眼肉养血安神;兼阴虚舌红脉数者,可加生地黄、麦冬养阴清热;内热口苦、苔黄者,可加栀子、黄连;遗精盗汗者可加五味子、龙骨、牡蛎;心神恍惚健忘者,可加人参、石菖蒲、远志。  

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(例5)冯世伦教授医案:患者某,女,56岁,2013年10月10日初诊。主诉:失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁症”,一直服用佐匹克隆等安眠药,每晚仅能睡2h左右,夜间惊醒十余次,烘热汗出。其人心情抑郁,精神紧张,恶风寒,左侧偏头痛,牙痛,心烦,口干口苦,心慌,耳鸣,乏力,两小腿发凉,纳差,3年来体重下降15 kg余,二便调,舌淡红苔白根腻,脉弦。中医诊断:不寐,六经辨证:太阳少阳阳明太阴合病。

处方:柴胡12g、黄芩10g、姜半夏15g、党参10g、炙甘草6g、生龙骨15g、生牡蛎15g、桂枝10g、茯苓15g、天花粉10g、远志10g、石菖蒲10g、生姜15g、大枣4枚。7剂,水煎,每日1剂,分两次温服。并嘱停服安眠药。

2013年10月17日二诊:服上方每晚能睡5~6 h,耳鸣减,足凉、口苦已,余症减轻。随证加减继服14剂,诸症已不明显。

(例6)冯世伦教授医案:叶某,女,53岁,退体,2016年7月6日就诊。患者2014年10月自检发现右乳肿物,2014年11月行右乳肿物切除术;术后病理示浸润性导管癌Ⅲ级,淋巴结0/18,免疫组化:ER( )、PR( )、Her-2( )。术后紫杉醇单药化疗4周期后继行术区放疗25次,同期配合口服阿那曲唑内分泌治疗。现症:入睡困难,需口服舒乐安定药物助眠,易醒,醒后难再人睡,神疲乏力,易汗出,时心慌、胸闷,头部胀痛,纳少,大便偏干,小便调,舌暗红苔白腻,脉弦滑。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡10g、清半夏10g、黄芩10g、生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎)、珍珠母15g(先煎)、煅磁石15g(先煎)、生黄芪15g、酸枣仁20g、夜交藤30g、丹参10g、川芎6g、合欢皮15g、厚朴10g、枳壳10g、大黄6g(后下)、瓜蒌10g、白花蛇舌草15g、郁金10g。

二诊:14剂后复诊,患者入睡困难较前好转,不再口服舒乐安定助眠,心慌、胸闷症状改善,睡眠时间较前延长,仍易醒、乏力,诉时有胃脘部不适、腹胀,观舌淡红苔白微腻,脉弦。加炒六神曲20g,炒莱菔子15g,陈皮10g。

三诊:患者睡眠基本改善,睡眠时间能达6~7小时,睡眠质量良好,乏力较前明显减轻,舌淡红苔薄白,脉弦。故予原方14剂以巩固疗效,14剂后症状明显改善,随访未出现复发。

按:柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癌性失眠,癌性失眠可见于肿瘤患者的各个阶段,确诊肿瘤疾病后对疾病的恐惧、焦虑等不良情绪是导致本病的主要原因,此外西医手术、放化疗等治疗耗气伤血也会加重失眠。我们在往期内容多次分享过柴胡加龙骨牡蛎汤的应用,该方临证多用于失眠、神经官能症、抑郁、更年期综合征等精神情志类疾病,故治疗癌性失眠本方多有用之机会。胡希恕先生认为精神情志类疾病多见于少阳,因此柴胡剂多有用武之地,临证若见小柴胡汤证,兼有心悸气冲、二便不利、烦惊不安、失眠、焦虑抑郁者可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。

本方可看作小柴胡汤合苓桂术甘汤(去苍术)合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄而成,冯老应用此方时,常根据病情需要加炙甘草,取小柴胡汤之意;去铅丹,因其有毒且用于临床神经症状不甚明显;或加苍术,兼治太阴,外邪里饮,取苓桂术甘汤之意;或去大黄,如未到阳明腑实或瘀血不重;或加生石膏,用于阳明病外证重者。 

条文解读:《伤寒论》第107条:伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

解读:伤寒八九日,病已传少阳,医者误用下法,症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧,治疗应用小柴胡汤和解半表半里,同时利湿清热、桂枝茯苓龙骨牡蛎安神镇惊,故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。本方是小柴胡汤去甘草,加治气冲的桂枝,利尿的茯苓,泻下的大黄,镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹,故治太阳少阳阳明并病见气冲心悸、二便不利而烦惊不安者。 

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以上是胡老及其门人治疗失眠的部分病例.虽然不全面,但可以看出用经方可有效治疗各种功能性或器质性病变。同时还可看出,中药治疗脑系病之所以有效,是在中医理论指导下取得的,尤其是其病因病理、药物的作用原理,皆要遵循中医的理论。更值得说明的,胡老治脑系病,不论病情复杂简单,不论病程长短,皆用药少而精,且疗效突出,其关键是辨方证准确之功。

附录方

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安魂汤:龙眼肉6钱、炒酸枣仁4钱、生龙骨5钱、生牡蛎5钱、清半夏3钱、茯苓3钱、生赭石4钱。主治:心血虚兼有痰饮所致惊悸不眠证。

按:张先生解析此方说:“痰饮停于心下,其人多惊悸不寐。盖心,火也,痰饮,水也,水畏火刑,故惊悸至于不寐也。然痰饮停滞于心下者,多由思虑过度,其人心脏气血恒因思虑而有所伤损。故方中用龙眼肉以补心血,酸枣仁以敛心气,龙骨、牡蛎以安魂魄,半夏、茯苓以清痰饮,赭石以导引心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功也”。其又详细解析药物说:龙眼肉,味甘气香,液浓而润,为心脾要药。能滋生心血,兼能保和心气,能滋补脾血,兼能强健脾胃,故能治思虑过度,心脾两伤,或心虚怔忡,寝不成寐;龙骨性淡微辛,质黏涩,具翕收之力,能收敛元气,镇安精神,又能治心中怔忡;牡蛎味咸而涩,具有镇安之力;半夏生当夏半,阴阳交换之时,为由阳入阴之候,故能通阴阳和表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入梦乡;茯苓味淡性平,善理脾胃,又善敛心气之浮越而安魂定魄,兼能泻心下之水饮以除惊悸,又为心经要药。

综上分析可知,张先生创制安魂汤来治疗心中气血亏虚兼有痰饮,所致惊悸不眠证,其组方特点为方中除养心血、安精神、定魂魄之药外,又佐以化痰消饮之品。

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